报销需求快速增长的时代,医保压力如何释放?

时间:2019-07-15 来源: 星座
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在报销需求快速增长的时代,医疗保险的压力如何释放?

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如何将基于信息的第三方处方共享平台融入新的医疗保险结算模式,实施医疗保险报销的真实性,合理性,经济性和便利性原则,从而实现更公平,更可持续的医疗保障体系,值得考虑和实践。

目前,中国已建立了世界上覆盖面最广的社会保险体系,实现了疾病风险防范社会化和个体疾病经济负担的社会负担机制。同时,医疗保险报销的被动性使医疗保险流程与最新的医疗形式不完全匹配。因此,从目前的医疗保险基金管理报销中,信息化的第三方处方分享平台如何融入新的医疗保险结算模式,实现医疗保险报销的真实性,合理性,经济性和便利性四个原则,实现更公平,更可持续的医疗保障体系值得思考和实践。

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要解决的数据“岛”

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》于2017年6月28日发布,结合分级诊疗模式,建立家庭医生合同服务体系,引导被保险人员优先进行基层初级咨询,鼓励指定零售药店为慢性病的供应提供保障。处方可自由选择在医疗机构或医疗机构外购买药品。该文件的出版为实现分级诊断和治疗以及改革医疗保险政策提供了基础。

一方面,初级卫生保健机构的数量正在增加。《2018年国民经济和社会发展统计公报》结果显示,2018年,初级卫生保健机构达到95万所,比2017年增加1万所。基层医院常见疾病和常见疾病患者的趋势更为明显。

另一方面,所有地方都试图释放零售药店的慢性疾病协调。患有特殊疾病和慢性病的患者可以在指定的药房申请医疗保险卡,享受门诊诊所的报销。同时,国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出,互联网上发布的常见病和慢性病的处方,经药剂师,医疗机构和制药公司审查后,可以委托有资质的第三方机构进行分发。这表明,未来医疗保险报销多终端,多渠道将成为常态。

然而,从资金管理的角度来看,多终端和多渠道调车加剧了“信息孤岛”的问题。目前,社会保险信息系统管理的医疗保险数据主要集中在保险和结算的基础数据上。医疗行为过程中的医疗指令,医疗记录,药品发票,检查和检查报告等数据未得到全面收集,包括服务反馈和治疗效果。一般缺乏数据和日志,视频,文件等非结构化数据,制约了医疗保险智能监控和支付方式改革的深入发展,难以为被保险人提供准确的服务。

“信息孤岛”也为医疗保险基金的“结果监督”和“资金监管”带来了问题。严格限制医患双方的医疗服务供给能力和消费能力,使医疗保险费用反复“不足”或“过剩”。在两极之间,住院病床与医生和病人密谋,经常发生医疗保险基金的欺诈和欺诈保险。

为此,自2018年下半年以来,国家健康保险局和有关部门组织了专项打击欺诈和诈骗活动并“回顾”,重点关注三个要点:一是医疗机构,重点是调查引诱被保险人住院,盗窃和冒险使用社会保险卡为被保险人,伪造医疗文件或账单,协助被保险人获得医疗保险资金,虚拟记录或多次记录医疗服务费;二,零售药店,重点调查和更换药品,卡套取基金等行为;第三,被保险人员,专注于通过欺诈性欺诈资金进行调查和行动。

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实现结算的信息化是真实合理的

不难看出,处方的真实性已成为医疗保险结算的核心,信息化为实现处方的真实性提供了支撑点。

以广西壮族自治区沧州市为例,该市易于审查的第三方处方分享平台直接连接医院HIS信息管理系统。在医生和患者面临咨询后,可以根据患者的需求,通过平台智能和医院药房开设延期处方。在双重审查之后,处方信息被上传到“处方信息共享平台”。平台立即以短消息的形式将处方信息推送给患者。患者选择前往任何处方分享平台药房,在24小时内完成离线购买。医学。药房工作人员验证患者的处方信息,打印处方并完成销售和结算。

借助信息工具,该模型实现了医疗机构的处方信息,医疗保险结算信息,药房零售消费信息的互联互联,实时共享,满足政府,医院等多部门联合监督的需要,确保处方的真实性;对接零售药店进销存系统确保销售的真实性。同时,患者选择药房通过SMS完成药物的购买,确保患者的真实性。

除了真实性,信息化还有助于实现处方合理性。根据医疗机构的内部统计,拒绝支付医疗保险的理由主要包括超级医疗保险/指示的指示,用法和用量,以及超剂量。

有研究指出,利用大数据分析技术,通过建立医疗保险决策支持系统进行多维分析,当医生开辟医生的建议时,智能提醒通过知识库系统分析,及时纠正,可以降低拒绝的风险。从管理部门的角度来看,统计数据还可用于发现医疗保险费用的使用问题,并深入研究以找出具体的根本原因。

在理想的环境中,基于信息的试验辅助系统不仅可以应对大型综合医院的巨额处方,还可以快速计算处方药的数量和基本药物的使用,并连接医院的HIS系统协助药剂师快速获得全面,全面的患者生理和病理状态评估,相关检测指标等信息。医疗保险智能监管费用审核模式的应用为患者提供了有效的医疗保险审计服务,保证了医疗保险患者处方的合理性,并提醒医生他们收到的医疗指令。综合审计系统可以对医生的处方和命令进行全面分析,并对处方和命令的发生,问题和问题类型进行详细的统计。

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第三方支持更经济,更方便

目前,中国外部环境的发展发生了重大变化,经济已从高速增长阶段转向高质量发展阶段,医疗保险资金压力将不断增加。

除了共享处方信息外,第三方处方分享平台还可以建立区域药物采集平台,促进区域药物集成采购,增加区域药品价格的筹码,从而降低该地区的药品购买和销售价格。为患者提供优惠的药品价格。

由于硬件,软件和医疗保险信息数据库的不同进入标准和存储方法,建立区域化处方共享平台有望打破医疗保险信息资源使用效率低下的现状。以患者的医药服务为核心,药品安全监管和信息安全的综合区域处方共享平台可以实现医疗保险信息的互通性和资源共享,降低跨层次协调的技术难度和信息门槛,大大提高医疗保险管理的效率。公平。

以沧州市为例,经过两年的探索和实践,沧州市已经为联通市县建立了处方信息共享平台,形成了“沧州模式”,群众去医院看病,去了回家吃药。目前,有20家医院加入该平台,80多家药店,近3000种药品,约30万张处方药。处方率超过95%,覆盖超过200,000名患者。大约20分钟,缓解了患者在排队等候的现象,慢性病患者可以在网上更新,实现“网上商店送货,网上预订商店”,避免了医疗的痛苦。

通过医疗机构处方信息的对接,利用大数据平台整合社会零售药店的销售信息和医疗保险结算信息,构建医疗机构,社会零售药店,社区卫生服务站等医疗信息平台。在该地区,有利于实现该地区的医疗信息和医疗流通资源高度共享,医疗卫生工作的医疗监督,医疗流通数据监督,综合管理和卫生决策管理。有效实现管辖,提高医疗卫生服务质量,促进药品分离。的目标。

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